12 gennaio 2020

Denti del giudizio


Fig. 1 Classificazione di Winter
  1. I terzi molari inferiori sono gli elementi che più frequentemente vanno incontro a mancata eruzione. L'inclusione è caratterizzata da una mancata comparsa a livello della cavità orale, oltre i tempi fisiologici, nonostante la radice del dente sia completamente formata e dall'inattività del legamento parodontale nella spinta propulsiva lungo il cosiddetto iter dentis.
  2. La conoscenza dell'anatomia del distretto operato è alla base di una corretta pianificazione dell'intervento, che minimizzi il rischio di danni iatrogeni.
  3. È di fondamentale importanza inquadrare il paziente dal punto di vista sistemico per prevenire eventuali complicanze chirurgiche e mediche intra e postoperatorie.
  4. Il primo passaggio che il clinico deve compiere nella valutazione della difficoltà preoperatoria consiste nell'analizzare le variabili cliniche e radiografiche. In proposito si considerano le due storiche classificazioni relative agli ottavi inferiori: Winter (1926) e Pell e Gregory (1933).
  5. La valutazione della difficoltà preoperatoria è importante al fine di evitare che il clinico con poca esperienza si cimenti in un intervento non alla sua portata.
  6. Lo stretto rapporto di contiguità con il secondo molare può innalzare il livello di difficoltà dell'intervento poiché è importante salvaguardare le strutture di sostegno di quest'ultimo, nonché la sua integrità.
  7. La qualità del tessuto osseo che circonda l'elemento incluso varia a seconda dell'età del paziente. In individui di età inferiore a 18 anni la densità dell'osso è minore e questo risponde in maniera più favorevole alle forze applicate per estrarre l'elemento.
  8. Gli interventi di avulsione degli ottavi inferiori prevedono l'utilizzo di uno strumentario di base per la chirurgia estrattiva e di uno strumentario specifico per le manovre di ostectomia e odontotomia.
  9. Le avulsioni degli ottavi inferiori vengono solitamente eseguite con tecnica chirurgica pulita e seguono protocolli chirurgici ben definiti.
  10. È importante conoscere il decorso postoperatorio dell'intervento chirurgico di avulsione di un terzo molare e informare il paziente circa la sintomatologia che più frequentemente lo caratterizza.
  11. Il clinico deve avere consapevolezza delle possibili complicanze intra e postoperatorie ed essere in grado di gestirle.
Bibliografia
Terzi molari inferiori inclusi. Diagnosi e terapia. DENTAL CADMOS (2015);83(6):391-403

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I terzi molari, o denti del giudizio, normalmente erompono tra i 17 e i 26 anni e poiché sono gli ultimi denti a entrare in arcata in un’elevata percentuale di casi non trovano lo spazio sufficiente per un corretto posizionamento. Per il ridotto spazio a loro disposizione i terzi molari sono frequentemente associati a pericoronite, carie dentale, danneggiamento delle strutture adiacenti, cisti. Generalmente l’estrazione dei denti del giudizio è indicata quando sono presenti segni o sintomi di patologia, ma quali sono invece i motivi per cui è bene conservarli in arcata? In uno studio, pubblicato sull’International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery di novembre 2019, gli autori hanno quantificato le indicazioni per mantenere in arcata i terzi molariQuesto studio di coorte retrospettivo ha incluso 1682 pazienti (818 maschi, 864 femmine; età media 31 anni) che sono stati indirizzati agli ospedali universitari di Lovanio (Belgio) per la rimozione del terzo molare. Otto ragioni principali sono state identificate dagli autori per mantenere in arcata i terzi molari:
  1. rischio chirurgico eccessivo di danneggiare le strutture adiacenti
  2. stato di salute del paziente compromesso
  3. spazio adeguato per l’eruzione
  4. il terzo molare funge da dente portante di ponte o corone
  5. ragioni ortodontiche
  6. eruzione del terzo molare in occlusione corretta
  7. terzo molare asintomatico in pazienti di età >30 anni
  8. decisione del paziente
Un totale di 1149 terzi molari in 548 pazienti non sono stati estratti. Le ragioni più frequenti alla base della decisione di mantenere in arcata i terzi molari sono state: eruzione del terzo molare in occlusione corretta (31,9%), decisione del paziente (31,5%) e terzo molare asintomatico in pazienti di età >30 anni (17,5%). Molto spesso lo stato di salute compromesso e l’età avanzata del paziente hanno influenzato la decisione di optare per la conservazione dei terzi molari. Un terzo dei pazienti analizzati aveva buoni motivi per mantenere in arcata uno o più terzi molari. Dai dati emersi da questo studio retrospettivo di coorte, che devono trovare conferma in altri lavori analoghi, si può concludere che la causa principale più frequente per cui gli odontoiatri decidono di mantenere in arcata i denti del giudizio è la loro eruzione in occlusione corretta, seguita dal rifiuto del paziente alla loro estrazione. 
Per approfondire
De Bruyn L, Vranckx M, Jacobs R, Politis C. A retrospective cohort study on reasons to retain third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2019 Nov 5. pii: S0901-5027(19)31350-5.

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